班级 姓名 建档日期
学生基本情况
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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籍贯 |
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家庭住址 |
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爱好特长 |
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家庭情况 |
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是否独生子女 |
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教养方式 |
民主 专制 放任 |
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学业成绩 |
成绩
科目 |
第一次施测 |
第二次施测 |
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优 |
良 |
中 |
差 |
优 |
良 |
中 |
差 |
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语 文 |
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数 学 |
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外 语 |
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总 评 |
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在校表现 |
表现
内容 |
第一次施测 |
第二次施测 |
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优 |
良 |
中 |
差 |
优 |
良 |
中 |
差 |
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思想品德 |
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行为习惯 |
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体育运动 |
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现任职务 |
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获奖情况 |
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备注 |
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智力状况分析
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施测次数 |
第一次施测 |
第二次施测 |
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智
力
状
况
分
析 |
鉴定人： |
鉴定人： |
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教
育
建
议 |
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学习态度状况分析
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施测次数 |
第一次施测 |
第二次施测 |
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施测时间 |
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素质名称 |
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结果评定等级 |
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结果评定等级 |
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1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
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学习动机 |
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求知欲望 |
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进取精神 |
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主动精神 |
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学习热情 |
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学习毅力 |
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学习态度状况分析 |
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教育建议 |
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注：1是指非常差；2是指差；3是指一般；4是指较强；5是指强
学习社会因素分析
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施测次数 |
第一次施测 |
第二次施测 |
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施测时间 |
评定等级 |
评定等级 |
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差 |
中上 |
中等 |
中上 |
优 |
差 |
中上 |
中等 |
中上 |
优 |
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因素名称 |
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朋友关系 |
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与教师关系 |
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家庭环境 |
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学校环境 |
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学习社会因素分析 |
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教育建议 |
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心理健康状况分析
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施测次数 |
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施测时间 |
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因素名称 |
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学习焦虑 |
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对人焦虑 |
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孤独倾向 |
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自责倾向 |
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过敏倾向 |
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身体症状 |
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恐怖倾向 |
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冲动倾向 |
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合计 |
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效度量表 |
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个性特征
分析 |
鉴定人： |
鉴定人： |
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教育建议 |
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个别辅导记录
可以记录心理辅导时间、地点、形式、主题，也可以是教育随笔或教育一得。
